- Sigurimi Bazë (Grundversicherung / Assurance de base)
- Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor që çdo banor i Zvicrës duhet të ketë sipas ligjit. Mbulon shërbimet mjekësore themelore: vizitat te mjeku, spitalizimin, barnat e listuara dhe analizat laboratorike. Të gjithë siguruesit ofrojnë të njëjtën mbulesë bazë — ndryshon vetëm çmimi.
- LASig / KVG (Ligji për Sigurimin Shëndetësor)
- Ligji federal zviceran që rregullon sigurimin e detyrueshëm shëndetësor. Përcakton të drejtat dhe detyrimet e siguruesve dhe të siguruarve. Neni 3 garanton që çdo banor duhet të sigurohet brenda tre muajve, ndërsa neni 65 rregullon subvencionet e primeve.
- Primi (Prämie / Prime)
- Shuma mujore që i paguani siguruesit tuaj shëndetësor, pavarësisht nëse përdorni shërbime mjekësore ose jo. Primi ndryshon sipas kantonit, moshës, modelit të sigurimit dhe siguruesit. Nuk varet nga gjendja juaj shëndetësore — siguruesit nuk mund të ngrenë primin bazuar në sëmundje.
- Franshiza (Franchise / Selbstbehalt)
- Shuma vjetore që paguani nga xhepi para se siguruesi të fillojë të mbulojë kostot. Për të rriturit: CHF 300 deri CHF 2'500. Për fëmijët: CHF 0 deri CHF 600. Sa më e lartë franshiza, aq më i ulët primi — por rrezikoni të paguani më shumë nëse sëmureni.
- Pjesëmarrja (Selbstbehalt / Quote-part)
- Pas tejkalimit të franshizës, ju paguani 10% të kostove mjekësore deri në maksimum CHF 700 në vit (CHF 350 për fëmijë). Kjo është shtesë mbi franshizën. Për shembull: nëse keni franshizë CHF 300 dhe fatura vjetore CHF 5'000, paguani CHF 300 + 10% e CHF 4'700 = CHF 770.
- Modeli HMO
- Model sigurimi ku shkoni gjithmonë në një qendër shëndetësore HMO si pikë e parë e kontaktit. Mjekët e HMO-së vendosin nëse ju referojnë te specialisti. Përparësia: ulje primi 15–25%. Disavantazhi: zgjedhje e kufizuar e mjekut. Ideale për persona që nuk kanë nevojë të shpeshta për specialist.
- Modeli Telmed
- Modeli ku kontaktoni linjën telefonike ose platformën online të siguruesit para çdo vizite mjekësore (përveç urgjencave). Këshilltari mjekësor vlerëson situatën dhe ju drejton. Ulje primi: 10–20%. I përshtatshëm për persona me njohuri teknologjike që preferojnë konsultime digjitale.
- Modeli i Mjekut të Familjes (Hausarztmodell)
- Zgjidhni një mjek të përgjithshëm (mjek familjar) si pikë e parë e kontaktit. Ai/ajo koordinon kujdesin tuaj dhe ju referon te specialistët kur nevojitet. Ulje primi: 10–15%. Avantazhi: keni një mjek që ju njeh mirë dhe ndjek historikun tuaj mjekësor.
- Modeli Standard (Freie Arztwahl)
- Modeli ku zgjidhni lirisht çdo mjek ose specialist pa nevojë për referim. Është modeli më fleksibël por edhe më i shtrenjtë. Primi është baza mbi të cilën llogariten zbritjet e modeleve alternative.
- Sigurimi Shtesë (Zusatzversicherung)
- Sigurim vullnetar që plotëson sigurimin bazë. Mbulon shërbime si: dhoma gjysmë-private/private në spital, mjekësi alternative, kujdes dentar, syze, fizioterapi e zgjeruar. Ndryshe nga sigurimi bazë, siguruesit shtesë mund të refuzojnë aplikantë bazuar në gjendjen shëndetësore.
- Subvencioni i Primit (Prämienverbilligung / IPV)
- Ndihmë financiare nga kantoni për banorët me të ardhura të ulëta ose mesatare. Ul primin mujor — pagesa shkon direkt te siguruesi. Rreth 30% e banorëve zviceranë përfitojnë. Pragjet e të ardhurave ndryshojnë sipas kantonit. Duhet aplikuar — nuk jepet automatikisht në të gjitha kantonet.
- Kantoni (Kanton)
- Zvicra ka 26 kantone (shtete federale). Çdo kanton ka primet e veta të sigurimit, pragjet e subvencionit dhe rregullat lokale. Kjo shpjegon pse i njëjti person paguan prime shumë të ndryshme në Cyrih krahasuar me Appenzell — edhe te i njëjti sigurues.
- OFSP / BAG (Zyra Federale e Shëndetësisë Publike)
- Institucioni federal që mbikqyr sigurimin shëndetësor në Zvicër. Miraton primet çdo vit, monitoron siguruesit dhe publikon listën zyrtare të barnave. Faqja e tyre (bag.admin.ch) është burimi më i besueshëm për informacione zyrtare.
- Lista e Barnave (Spezialitätenliste / LS)
- Lista zyrtare e barnave që mbulohen nga sigurimi bazë. Përfshin mbi 3'000 preparate. Barnat jashtë listës nuk mbulohen përveç nëse mjeku bën kërkesë të veçantë. Lista përditësohet rregullisht nga OFSP.
- Tarmed / Tardoc
- Sistemi i tarifave që përcakton sa paguhet çdo shërbim mjekësor ambulantor. Tardoc po zëvendëson Tarmed-in gradualisht. Këto tarifa standardizojnë kostot — pra vizita te mjeku kushton të njëjtën shumë pavarësisht siguruesit tuaj.
- SwissDRG
- Sistemi i tarifave spitalore bazuar në diagnozë. Çdo trajtim spitalor ka një peshë të caktuar, e cila shumëzohet me çmimin bazë të spitalit. Kjo do të thotë se spitalizimi për të njëjtën diagnozë kushton afërsisht njësoj në çdo spital.
- Karta e Sigurimit (Versichertenkarte)
- Karta plastike me çip që identifikon sigurimin tuaj. E merrni me vete gjithmonë te mjeku, farmacia dhe spitali. Përmban numrin e sigurimit (AHV/AVS), emrin e siguruesit dhe numrin e polisës.
- Numri AHV/AVS
- Numri unik personal i 13 shifrave (756.XXXX.XXXX.XX) që identifikon çdo banor në Zvicër. Përdoret në sigurimin shëndetësor, pensionet, taksat dhe administratën publike. E gjeni në kartën e sigurimit ose konfirmimin e banimit.
- Afati i Ndryshimit (Kündigungsfrist)
- Periudha brenda së cilës duhet të njoftoni siguruesin nëse dëshironi të ndryshoni. Zakonisht: 30 nëntor për modelin standard (franshizë CHF 300) dhe 30 qershor ose 30 nëntor për modele alternative. Letra duhet të arrijë para afatit — jo vetëm të dërgohet.
- Detyrimi i Pranimit (Aufnahmepflicht)
- Siguruesit e sigurimit bazë janë të detyruar të pranojnë çdo person, pavarësisht moshës, gjendjes shëndetësore ose historikut mjekësor. Kjo nuk vlen për sigurimin shtesë, ku siguruesit mund të refuzojnë ose vendosin kushte.
- Triage
- Vlerësimi i parë mjekësor që përcakton urgjencën dhe drejtimin e trajtimit. Në modelet Telmed, triazhi bëhet në telefon ose online. Në spital, triazhi vendos radhën e trajtimit. Nuk ka kosto shtesë për triazhin.
- Reparti i Përgjithshëm (Allgemeine Abteilung)
- Kategoria standarde e spitalizimit që mbulohet nga sigurimi bazë. Zakonisht dhomë me 3–4 shtretër, mjeku i caktuar nga spitali. Për dhomë gjysmë-private (2 shtretër) ose private (1 shtrat) nevojitet sigurim shtesë spitalor.
- Mjekësia Alternative (Komplementärmedizin)
- Terapitë plotësuese si akupunktura, homeopatia, osteopatia, fitoterapia dhe mjekësia tradicionale kineze. Katër metoda mbulohen pjesërisht nga sigurimi bazë nëse ofrohen nga mjek i certifikuar. Mbulesa e plotë kërkon sigurim shtesë.
- Emergjenca (Notfall)
- Situata mjekësore urgjente mbulohen gjithmonë, pavarësisht modelit të sigurimit. Nuk nevojitet referim nga mjeku i familjes ose telefonatë Telmed në rast emergjence. Kostot mbulohen nga sigurimi bazë edhe jashtë kantonit tuaj.
- Leja e Shtatzënisë (Mutterschaftsurlaub)
- Pas lindjes, nënat kanë të drejtë për 14 javë pushim me pagë (80% e rrogës, maks. CHF 220/ditë). Kjo financohet nga sigurimi i të ardhurave (EO/APG), jo nga sigurimi shëndetësor. Kostot mjekësore të shtatzënisë mbulohen veç e veç nga sigurimi bazë.
- Sigurimi i Aksidenteve (Unfallversicherung / UVG)
- Punëtorët me mbi 8 orë/javë sigurohen automatikisht kundër aksidenteve nga punëdhënësi (UVG). Ky sigurim mbulon aksidentet në punë dhe jashtë saj. Personat pa punësim duhet ta përfshijnë këtë mbulesë në sigurimin bazë shëndetësor.
- Kushtet e Përgjithshme të Sigurimit (AVB)
- Dokumenti ligjor që përcakton kushtet e sigurimit shtesë: çfarë mbulohet, çfarë përjashtohet, periudhat e pritjes dhe procedurat e ankesës. Lexojeni para nënshkrimit — sidomos për sigurimin shtesë ku kushtet ndryshojnë shumë mes siguruesve.
- Ombudsmani i Sigurimit Shëndetësor
- Organ i pavarur ndërmjetësimi mes të siguruarve dhe siguruesve. Nëse keni mosmarrëveshje me siguruesin, mund t'i drejtoheni ombudsmanit falas para se të shkoni në gjykatë. Faqja: om-kv.ch.
- Periudha e Pritjes (Wartefrist / Karenzfrist)
- Koha mes fillimit të polisës dhe fillimit të mbulimit efektiv. Në sigurimin bazë nuk ka periudhë pritjeje. Në sigurimin shtesë, periudhat variojnë: 3 muaj për shërbime të përgjithshme, 12–24 muaj për shtatzëni, deri 3 vite për ortodonci fëmijësh.
- Regresioni (Regress)
- E drejta e siguruesit të kërkojë rimbursim nga personi ose kompania përgjegjëse për dëmin. Për shembull, nëse lëndoheni në një aksident trafiku, siguruesi juaj paguan kostot por kërkon rimbursim nga siguruesi i personit fajtor.
- Kostoja Totale Vjetore (Maximale Selbstkosten)
- Shuma maksimale që paguani nga xhepi në një vit: franshiza + pjesëmarrja (maks. CHF 700). Për një të rritur me franshizë CHF 2'500: maksimumi është CHF 3'200 në vit (plus primet). Pas kësaj shume, siguruesi mbulon 100% të kostove.